PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN MÉDICA
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PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN MÉDICA
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¿QUIEN LE RECOMENDÓ NUESTRO SERVICIO? *
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Familiar/Amigo/Conocido
Embajada
Empleado
otro favor de especificar:
otra opción
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Segunda Opinión
Consulta Física
Estancia Hospitalaria
Costo de Análisis
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Bernardette
Centro Médico Puerta de Hierro
Country 2000
Lomas Providencia
México Americano
Real San José
San Javier
Siloé
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Ciudad: *
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Teléfono de casa: *
Teléfono de oficina:
Nombre en caso de emergencia:
Relación con el paciente:
Teléfono de Contacto:
INFORMACIÓN CLINICA
Diagnostico del Paciente (Favor de enlistar todos los diagnósticos):
Situación clínica del paciente:
Departamento clínico involucrado o especialidad:
Recomendaciones especiales del diagnostico o tratamientio:
Consideraciones especiales o preguntas relacionadas al diagnostico:
¿Requiere mandar algún archivo?
Nombre del doctor: *
Especialidad: *
Teléfono del trabajo: *
E-mail: *
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Fecha que tiene programada viajar a Guadalajara: Del *
Al: *
¿Requiere interprete? *
Si
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En el Hospital prefiere: *
Cuarto Privado
Cuarto semi-privado (2 o más camas)
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País: *
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