Procedimiento Medico

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PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN MÉDICA

PRIMER PASO

¿QUIEN LE RECOMENDÓ NUESTRO SERVICIO? *GobiernoLa compañia aseguradoraFamiliar/Amigo/ConocidoEmbajadaEmpleado
otro favor de especificar: otra opción
SERVICIO QUE REQUIERE *Segunda Opinión Consulta FísicaEstancia HospitalariaCosto de Análisis
Selecciones uno de los siguientes hospitales *

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Nombre del paciente: *

Nombre de algún familiar del paciente: *

Género: *MasculinoFemenino

Dirección permanente: *

Fecha de Nacimiento: *

Ciudad: *

Código Postal: *

Télefono de casa: *

Télefono de oficina: *

E-mail: *

Teléfono de casa: *

Teléfono de oficina:

Nombre en caso de emergencia:

Relación con el paciente:

Teléfono de Contacto:

INFORMACIÓN CLINICA

Diagnostico del Paciente (Favor de enlistar todos los diagnósticos):

Situación clínica del paciente:

Departamento clínico involucrado o especialidad:

Recomendaciones especiales del diagnostico o tratamientio:

Consideraciones especiales o preguntas relacionadas al diagnostico:

¿Requiere mandar algún archivo?

Nombre del doctor: *

Especialidad: *

Teléfono del trabajo: *

E-mail: *

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Fecha que tiene programada viajar a Guadalajara: Del *

Al: *

¿Requiere interprete? *Si No

Idioma que habla: *

En el Hospital prefiere: *Cuarto PrivadoCuarto semi-privado (2 o más camas)

Requiere de hotel *SiNo

Numero de Personas que viajan con usted: *

País: *

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